Colostomía en niños con malformación anorrectal

Colostomía en niños con malformación anorrectal:

 

La colostomía en niños con malformación anorrectal es un procedimiento muy delicado, que debe realizarse siguiendo unos principios básicos, que todos los cirujanos deben conocer, aunque no sean ellos los que van a corregir la malformación anorrectal.

Una colostomía no realizada de la forma perfecta para un paciente con malformación anorrectal provoca problemas al bebé mientras tiene el estoma, a los papas para el manejo de los estomas, y a los cirujanos que vayan a realizar la corrección de la malformación. Por el contrario, una colostomía bien realizada ayuda de forma inestimable.

1-.¿Cuando debe realizarse una colostomía en un niño o niña con malformación anorrectal?

Las malformaciones anorrectales son problemas congénitos, es decir, el bebé nace con este problema, así que debería de diagnosticarse el primer día de su vida. A día de hoy se consideran dos grandes grupos de pacientes, ya sean niños o niñas. Por un lado, los que NO tienen una fístula clínicamente evidente, es decir, un hoyito por el que hacer popo cuando nacen. En el extremo opuesto, los que sí tienen una fístula y pueden hacer popo al nacimiento. Describimos ambos grupos a continuación y cuando debe hacerse la colostomía.

Malformación anorectal SIN fístula clínicamente evidente:

Básicamente consiste en que el bebé, al nacer, no tiene por donde hacer popo, lo que también se conoce como ano imperforado. Desconocemos qué tipo de malformación anorrectal exacta tiene cada paciente, pero sabemos que no tiene por donde hacer popo.

En estos niños podemos esperar hasta 24 horas para evaluar si el niño o niña empieza a hacer popo por algún lugar. Pero, si esto no ocurre, el paciente empezará a ponerse triponcito (distensión abdominal), puede vomitar, no va a hacer popo y si esto persiste el intestino podría romperse y el niño o niña fallecer. Así, estos niños necesitan una colostomía en las primeras 24 o 48 horas de vida. 

Malformación anorrectal sin fístula clínicamente evidente

Malformación anorrectal sin fístula clínicamente evidente

Malformación anorectal CON fístula clínicamente evidente:

El niño o niña cuando nace empieza a hacer popo, y en ocasiones la malformación pasa desapercibida hasta semanas o meses después en los que el bebé presenta estreñimiento o dificultad para evacuar. Otras veces se evidencia la salida del meconio pero algún doctor, al explorar al bebé percibe que la popo sale a través de un pequeño orificio, y no de un ano como tal.

¿Donde puede estar la fístula?

Puede estar en los niños entre el escroto y donde debería de estar el ano (esto se conoce como fístula recto perineal). En las niñas, puede estar entre la vagina y donde debería de estar el ano (también se conoce como fístula recto perineal) o dentro de la vulva, detrás de la vagina, lo que se llama malformación anorrectal con fístula recto vestibular.

Malformación anorrectal con fístula recto perineal en un niño

Malformación anorrectal con fístula recto perineal en un niño

El hecho de que el bebé haga popo EVITA que la colostomía sea una urgencia. Sin prisa, podemos realizar algunos estudios para confirmar o descartar que el paciente tenga otras malformaciones asociadas, y se decide si el niño o niña necesita o no una colostomía para la corrección.

¿Cómo se maneja este tipo de malformación anorrectal?

En algunos centros, en estos niños se realiza siempre una única cirugía para la corrección de este tipo de malformaciones anorrectales, se llama «anorrectoplastia sagital posterior primaria». Esto significa que el anito se pone en su lugar sin colostomía, en un a única cirugía.

Sin embargo, en otros centros, a todos los pacientes se les hace una corrección por etapas, es decir, tres cirugías: primero la colostomía, luego la corrección de la malformación anorrectal (anorrectoplastia sagital posterior) y finalmente el cierre de la colostomía.

Nosotros, en el Centro Colorrectal para Niños, a estos pacientes de forma inicial les ayudamos a que hagan popo con irrigaciones (un enjuague del colon para que puedan evacuar sin problema) o dilataciones (paso de un dilatador Hegar a través de la fístula, que pase fácil, para que ayudar al bebé a evacuar). Después, les hacemos sus estudios para confirmar o descartar la presencia de otras malformaciones y les hacemos un estudio de rayos X que se llama «rectograma».

¿Qué es un rectograma?

(Puedes descargar nuestro artículo pulsando sobre el siguiente enlace: Unexpected megarectum)

Es un estudio de contraste hecho a través de la fístula. Se coloca una sonda delgadita a través de la fístula, y se pasa un líquido a través de la fístula que se llama contraste. Esto nos permite saber el tamaño del recto en proporción al cuerpecito del bebé, lo que se conoce como ÍNDICE RECTO PÉLVICO. (puedes leer más sobre este índice pulsando aquí: Descripción del índice recto-pélvico).

Se ha demostrado que cuando el recto PEQUEÑO (menor de ciertos valores), la corrección con una única cirugía (es decir, sin colostomía) tiene altas posibilidades de ser exitosa. Por el contrario, si el recto es GRANDES (mayor de ciertos valores), la posibilidad de complicaciones es muy alta cuando se hace una única cirugía, es decir, sin colostomía.

¿Qué hacemos en el Centro Colorrectal para Niños?

Cuando el índice recto pélvico en este estudio es menor de 0.61 le ofrecemos al paciente una cirugía de corrección primaria, es decir, sin colostomía.

Por el contrario, cuando el índice recto pélvico es mayor 0.61 se le explica a los padres este hallazgo y se realiza un corrección por etapas, siendo la primera cirugía la colostomía.

Esto puede hacerse en el periodo neonatal, en los primeros meses de vida o si el paciente se diagnostica más tarde a mayor edad, cuando conocemos al paciente.

No hay una edad ideal o definida para hacer la colostomía en estos pacientes.

2-. ¿Cómo debe realizarse una colostomía en niños con malformación anorrectal?

 

Para hacerse una colostomía en niños con malformación anorrectal en específico, deben de cumplirse ciertos detalles:

A: ¿Qué colostomías no se deben realizar?

No se deben hacer colostomías transversas.

Una colostomía tipo Hartmann (un solo estoma por el que el bebe evacua y el extremo dista cerrado dentro del abdomen) no está recomendada en estos niños.

B: ¿Dónde debe realizarse la colostomía?

Debe realizarse en la primera porción móvil del colon sigmoides.

Cuando el paciente es varón y tiene una malformación anorrectal sin fístula clínicamente evidente, lo más probable es que su malformación sea con fístula a la vía urinaria. En estos niños siempre debemos pensar en que, al no saber donde desemboca su fístula, esta malformación podría ser la de peor pronóstico ( malformación anorrectal con fístula a cuello vesical).

¿Cómo conseguir esto?

El cabo distal de la colostomía debe ser lo más largo posible. En ocasiones, los cirujanos debemos disecar la fijación parieto-cólica del colon izquierdo, para poder hacer la colostomía algo más alta.

C: ¿Cual es la posición ideal para que los papás puedan pegar una bolsa?

El estoma proximal debe quedar en un espacio de piel amplio para que los papás puedan pegar la bolsa. Quedará colocada en el centro de piel de un triángulo imaginario que se forma entre el ombligo, el borde de la X costilla izquierda y la espina iliaca antero-superior izquierda (ver imagen más abajo).

Los dos estomas deben quedar separados por un puente de piel de unos 3cm. Dejar los estomas mas cercanos, en cañón de escopeta o en asa puede provocar problemas en el postoperatorio inmediato

¿Cuales son estos problemas?

El primero, infección de la herida quirúrgica y dehiscencia (apertura de la herida).

También puede que los papás no puedan pegar una bolsa.

Por último, la materia fecal puede pasar del estoma proximal (por el que evacua el bebe) al distal (no funcionante), lo que puede contaminar la vía urinaria en ciertas malformaciones.

D: Detalles especiales en el estoma distal (el que NO funciona)

El pedacito de intestino desde el estoma que no funciona hacia abajo debe ser lavado, es decir, sacar la popo acumulada y hacer una limpieza. El motivo es que este segmento de colon quedará «abandonado», con posibilidad de paso de popo a la vía urinaria si hay una fístula. El acúmulo de popo provoca dilatación e inflamación progresiva del colon, lo cual no es bueno para el bebé a futuro.

El estoma distal debe reducirse de tamaño y quedar como fístula. El hecho de dejar este estoma permeable (es decir, no dejar un estoma único) y dejarlo como fístula tiene 4 objetivos.

¿Cuales son estos objetivos?

El primero, permitir a los papas pegar la bolsa (en ocasiones dura pegada entre 7 y 15 días).

Segundo, evitar el prolapso del intestino (el sigmoides es una parte móvil del intestino, por lo que si no lo reducimos o fijamos tiende a salir hacia fuera el intestino).

Tercer objetivo, poder hacer estudios radiológicos que nos permitan saber qué tipo de malformación tiene el paciente (colograma distal).

Por último: poder hacer lavados o irrigaciones por el cabo distal o Realimentación por el estoma distal, si así lo amerita el bebe.

Localización exacta de una colostomía en un paciente con malformación anorrectal

Localización exacta de una colostomía en un paciente con malformación anorrectal

 

Aspecto postoperatorio de una colostomía en un paciente con malformación anorrectal

Aspecto postoperatorio de una colostomía en un paciente con malformación anorrectal

 

3-. ¿Cuando debe cerrarse una colostomía en un niño con malformación anorrectal?

 

¿Quieres saber más sobre este tema? Podrás conocer:

1-. Qué se necesita para cerrar una colostomía en un niño con malformación anorrectal

2-. Dilatador al que debe llegar tu bebé por su edad

3-. Estudios de rayos X que son necesarios para el cierre de la colostomía y tras el cierre

4-. Cómo se realizan las dilataciones tras el cierre de colostomía

5-. Qué esperar tras el cierre de la colostomía

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Te compartimos algunos artículos que explican todos los detalles de cómo debería hacerse una colostomía en niños con malformación anorrectal y porqué. Solo debes pulsar en el enlace para ver el artículo.

Colostomy in anorectal malformations

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