Complicaciones de las colostomías

¿Quieres saberlos todo sobre las posibles complicaciones de una colostomía?

Complicaciones de las colostomías

 

Cuando realizamos una colostomía, nos encantaría que todo fuera perfecto: que al día siguiente el bebé esté comiendo, en pocos días el niño o niña esté en casa y que la mamá o el papá pueda pegar una bolsa durante 7 a 10 días sin problema.

Sin embargo, esto no siempre ocurre. Muchas veces hay complicaciones no deseables, que pueden provocar que un bebé necesite una nueva cirugía para re-hacer la colostomía, o que los padres batallen en el cuidado de la colostomías, o que se dificulte la cirugía.

A continuación les presentamos complicaciones de las colostomías, sus motivos y cómo solucionarlas (OJO: imágenes que pueden ser sensibles).

1-. Dermatitis:

La dermatitis periostomal es la inflamación y enrojecimiento de la piel alrededor de un estoma. Hay varios grados y muchas escalas para evaluar y clasificar su severidad, pero en cualquier caso, afecta a la calidad de vida del paciente porque tiene dolor y ardor de su piel.

¿Por qué ocurre?

Básicamente ocurre por el contacto de la piel con popo. El principal motivo es que los papás no pueden pegar una bolsa, que recolecte la popo y que impida que ésta toque la piel.

¿Por qué los papás no pueden pegar una bolsa?

 

A-/Posición del estoma

La causa más frecuente de que los padres no puedan pegar una bolsa es que el estoma no esté adecuadamente posicionado. Un estoma muy cerca de prominencias óseas, ya sea la costilla o la cresta iliaca (la cadera) puede hacer imposible la colocación de una bolsa. ¿Quieres saber más sobre donde debe ser posicionado un estoma para que no provoque problemas para pegar una bolsa? Pulsa aquí.

B-/ Tipo de estoma

Otra causa común es el tipo de estoma. Como ya lo habíamos conversado previamente, los niños deben tener un estoma proximal maduro, es decir, alto, para poder pegar una bolsa, y un estoma distal plano, que se conoce como «fístula mucosa distal», para que los papás puedan pegar una bolsa sobre el estoma y no estorbe.

Cuando tenemos dos estomas ambos maduros, a veces es difícil pegar una bolsa, lo que provoca una dermatitis severa. ¿Quieres saber más sobre los tipos de colostomías, sus ventajas e inconvenientes? Pulsa aquí.

C-/ Altura del estoma

Por último, otra causa de dermatitis es que el estoma sea muy plano. Este tipo de estoma dificulta que los padres puedan pegar una bolsa, pues la popo se filtra con facilidad por debajo de dispositivo e irrita la piel.

Dermatitis severa en una niña con ambos estomas maduros

Dermatitis extensa por dos estomas maduros muy juntos

Dermatitis moderada por una colostomía muy cerca de una prominencia ósea (cresta iliaca)

Dermatitis moderada por un estoma muy cerca de una prominencia ósea (cresta iliaca)

Dermatitis grave por un estoma muy plano (de hecho, no se ve donde está)

Dermatitis grave (pueden ver cambos en la coloración y en las características de la piel) por un estoma muy plano (de hecho, no se ve donde está)

¿Cómo solucionar la dermatitis?

En ocasiones, la colostomía debe ser hecha de nuevo, como ocurrió en el caso de la tercera fotografía (el estoma era demasiado plano y fue necesaria una nueva operación para rehacerlo).

Recordemos que el bebé la tendrá por un tiempo, semanas o meses, mientras su problema es corregido, y un estoma que provoque problemas para los papás muy severos, a veces puede volverse a realizar.

La realidad es que en la mayoría de los casos tenemos estrategias para curar la piel.

¿Cómo cuidar la piel del bebe?

Podemos lavar la piel con agua y jabón, nunca con toallitas con alcohol, esto le arde al bebé.

Después, podemos aplicar un polvo para secar la piel y ayudar a que se regenere.

Existen pastas que nos ayudan a cubrir las zonas de piel entre dos estomas y ayudar a pegar una bolsa cuando dos estomas son maduros o está cerca de un huesito.

También hay bolsas de colostomía convexas, que nos ayudan a «sacar» el estoma hundido para que la bolsa dure más días y la piel se regenere.

¿Quieres saber más sobre estos productos para cuidar los estomas más difíciles? Pulsa aquí.

2-. Prolapso:

Este problema consiste en que el intestino se «sale» del cuerpo, hacia afuera, como la trompa de un elefante. Los padres se asustan mucho y corren al hospital.

Prolapso de una colostomía (estoma distal)

Prolapso de una colostomía. Se observa el estoma distal prolapsada

¿Por qué ocurre?

Este problema sucede en los segmentos de intestino que son móviles. Estos son: intestino delgado, colon transverso y colon sigmoides.

El colon derecho o ascendente, el colon izquierdo o descendente y el recto están fijos de forma natural: los dos primeros (colon derecho e izquierdo) están fijos a la pared abdominal por unos ligamentos que se llaman «parietocólicos). el recto está fijo dentro de la pelvis.

El colon tranverso y el sigmoides (hablando de segmentos del colon) no están fijos, y por el propio movimiento del intestino, si los cirujanos no hacemos nada para solucionarlo, se «salen» de cuerpo.

Anatomía del intestino grueso o colon

Anatomía del intestino grueso o colon

¿Qué problemas provoca el prolapso?

Además de que los padres se asustan mucho, el prolapso genera bastantes problemas, algunos de forma inmediata, otros más a largo plazo.

De forma inmediata

El segmento que se prolapsa puede sufrir isquemia, ¿qué es esto?. Cuando el intestino sale a través de la pared abdominal, puede verse comprimido o apretado. Esto hace que la sangre no pueda regresar de forma fácil y adecuada, por lo que de forma inicial el intestino cambia de forma, y se ve amoratado, violáceo o muy oscuro.

Como consecuencia, el paciente suele presentar dolor, vómitos o mal estado general. Es una señal de alarma de que algo no está bien y deben de llevar a su niño o niña de forma urgente a urgencias. Cuando más apretado está el intestino, más se inflama, y esto lo aprieta más. Es un círculo vicioso que puede hacer que le empiece a llegar la sangre al intestino, y que empiece a ponerse blanco. Esto es un signo de que el intestino se está muriendo.

A largo plazo

En muchas ocasiones, el intestino se queda afuera del cuerpo y no cambia de color, pero esto no es bueno a largo plazo. El intestino no está preparado para vivir fuera del cuerpo.

Muchos de estos niños tienen pequeño sangrado crónico, lo que les condiciona anemia. Este problema de la anemia puede hacer que un bebé no crezca o que falle una cirugía porque su proceso de cicatrización no es el adecuado, además de otros problemas más severos del corazón o los pulmones, incluso otros órganos, en casos severos.

Además, el intestino, como lo comentábamos más arriba, no está preparado para vivir afuera del cuerpo, y se inflama y se hincha. Cuando el intestino está inflamado o hinchado, no suele ser un buen segmento de intestino para hacer una unión intestinal.

Cuando se utiliza para hacer una unión intestinal, esta puede fallar, que el bebé fugue popo al abdomen y que necesite una cirugía de urgencia. En otras ocasiones, los doctores cortan el pedacito de intestino que se prolapsaba y los niños lo pierden, lo cual tampoco es nada bueno para el bebé.

¿Cómo hacemos que el prolapso NO ocurra?

Los cirujanos tenemos estrategias para evitar el prolapso.

Cuando hacemos una colostomía en el colon derecho (o ascendente) o en el colon izquierdo (o descendente) no debemos preocuparnos mucho, el prolapso no ocurrirá porque el colon está fijo de forma natural.

Cuando hacemos una colostomía en el colon transverso o en el sigmoides, debemos hacer estrategias para que el intestino no se prolapse. Son principalmente dos:

1-. Hacer una fístula mucosa distal:

Como lo habíamos conversado cuando hablamos de los diferentes tipos de colostomía, cuando hacemos una fístula mucosa, es decir, hacemos el tamaño del intestino más pequeño. Esto hace que el intestino no se pueda prolapsar.

2-. Fijar el estoma a la pared abdominal:

El término médico correcto es pexiar el intestino, es decir, colocar unos puntos de sutura o hilos que fijen el intestino al abdomen por dentro. La pexia del estoma evita el prolapso.

 

¿Cómo solucionar un prolapso?

Hay muchas técnicas para corregir un prolapso rectal. En el Centro Colorrectal para Niños utilizamos una técnica que nos ha funcionado bien. Ya que el prolapso ocurre porque el intestino no está fijo, lo que hacemos en la cirugía es fijarlo.

Técnica quirúrgica:

Con el bebé dormido en quirófano, reintroducimos el intestino dentro de la pancita del bebé. En ocasiones está tan inflamado que esto no es posible, y hacemos una pequeña herida en la piel para ampliar el orificio de la colostomía y que el intestino pueda entrar en el abdomen.

Ya con el intestino dentro de la pancita del bebé, introducimos dentro del estoma una gasa con isodine, o un dilatador Hegar, para identificar en qué dirección se acomodó el intestino en el abdomen.

Sobre la zona de la piel donde percibimos que está el intestino, hacemos una herida, abriendo la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia aponeurótica, los músculos del abdomen, el peritoneo y debajo encontraremos nuestro intestino.

Cerramos el peritoneo fijando o pexiando el intestino a esta estructura (es el recubrimiento interno de la pared abdominal) y cerramos la herida. Esta fijación hará que el intestino quede dentro del abdomen fijo, ya no se prolapse, no sangre el intestino y se desinflame.

Prolapso de una colostomía

Gran prolapso del estoma proximal de una colostomía (fotografía preoperatoria antes de realizar la corrección del prolapso mediante pexia del estoma)

Aspecto postoperatorio de la corrección del prolapso del estoma de la imagen previa

Aspecto postoperatorio de la corrección del prolapso del estoma de la imagen previa (la herida de la pexia del estoma está cubierta con una pequeña tela blanca)

¿Quieres saber más sobre el prolapso de los estomas?:  https://youtu.be/pgzTNxVfKrc

3-. Dehiscencia:

La dehiscencia o apertura de la herida es un problema muy común en la herida de piel entre ambos estomas.

¿Por qué ocurre?

La mayoría de las ocasiones ocurre por infección de la herida, y como consecuencia, la herida se abre en mayor o menor medida, no solo en longitud sino también en profundidad.

Es frecuente que se infecte la herida cuando el estoma es plano o con poca altura. Esto dificulta la colocación de una bolsa, lo que provoca que la popo caiga con facilidad sobre la herida y se infecte.

¿Cómo podemos solucionarlo?

En ocasiones, cuando la dehiscencia es pequeña, podemos manejarla con curas de la herida y cambio de antibiótico. Esto permite en ocasiones que dehiscencias pequeñas en longitud o en profundidad se curen poco a poco con el paso de los días.

Otras veces, bien porque la dehiscencia es muy grande en longitud o es muy profunda, o bien porque con el manejo médico no ha mejorado, se necesita una nueva cirugía.

Si esto llega a ser necesario, generalmente hacemos un aseo de la herida y la volvemos a «coser» (resuturar), o rehacemos el estoma en otro lugar para que la popo no caiga sobre la herida, además de hacer el estoma más alto para que se pueda colocar una bolsa con facilidad y cerramos la herida. Generalmente, esto suele solucionar el problema.

Dehiscencia de una herida entre dos estomas de una colostomía

Dehiscencia de una herida entre dos estomas de una colostomía

Aspecto final de la colostomía de la fotografía previa: la dehiscencia se resolvió con curaciones y sin cirugía

Aspecto final de la colostomía de la fotografía previa: la dehiscencia se resolvió con curaciones y sin cirugía

4-. Hernia incisional:

La hernia incisional es una debilidad en la pared del abdomen después de una cirugía.

¿Por qué ocurre?

La mayoría de las veces porque los puntos de sutura se deshicieron y quedó un espacio por el que una tripita o grasita del abdomen (el epiplón) puede protruir.

¿Cómo se diagnostica?

Se observa como una bolita blanda en la pancita, si la piel está íntegra, cerca de la herida o del estoma, o puede llegar a exteriorizarse el intestino o la grada del intestino si la piel se abre también.

Puede ocurrir a nivel de la herida quirúrgica (como se observa en la fotografía) o alrededor del estoma.

¿Qué problemas provoca?

La principal dificultad en una hernia incisional a nivel de la colostomía, lo que también se llama hernia paraestomal, es que les dificulta a los padres la colocación de una bolsa.

¿Cómo se soluciona?

Generalmente este problema, si no da problemas, se corregirá cerrando el defecto con puntos cuando se cierre la colostomía. Por el contrario, si provoca muchos problemas a los padres para pegar una bolsa o el niño o niña tiene dolor, porque la tripita o la grasita que protuye queda «atrapada», será necesaria una cirugía solo para corregir este problema.

Hernia incisional en el extremo izquierdo de una herida de laparotomía transversa

Hernia incisional en el extremo izquierdo de una herida de laparotomía transversa

Hernia paraestomal con exteriorización del epiplón en el lateral izquierdo de la colostomía

Hernia paraestomal con exteriorización del epiplón (grasa de dentro del abdomen) en el lateral izquierdo de la colostomía, se observa de color más rosado o rojizo

5-. Isquemia de la colostomía:

La isquemia es la falta de sangre a un órgano.

¿Por qué ocurre?

Una colostomía puede sufrir de falta de sangre porque cuando se realiza la colostomía, no mantenemos las vasos que hacen que llegue la sangre al intestino hasta la parte final de la colostomía.

También puede ocurir porque el intestino esté demasiado apretado por los músculos del abdomen, y esto haga que la sangre no llegue con facilidad.

¿Cómo lo detectamos?

Por el color de la tripita. De forma normal la colostomía debe tener un color rojizo o rosado. Cuando hay falta de sangre el intestino se pone de color oscuro, ya sea morado de forma inicial o negro en fases más avanzadas.

En ocasiones cuando ya no llega sangre al intestino, y por lo tanto el intestino se «muere», lo veríamos de color blanco. Este proceso de muerte de un órgano se llama necrosis.

¿Cómo lo solucionamos?

La gran mayoría de estos pacientes necesitan de forma inmediata, en las primeras 24 o 48 horas después de la cirugía, un nuevo procedimiento quirúrgico para rehacer el estoma. 

En la cirugía de rehechura del estoma hay que quitar el segmento de intestino que tuvo sufrimiento y hacer el estoma en un semgento de intestino con buena vascularización.

Cuando el intestino tiene sufrimiento por falta de sangre, o cuando ya se murió, tiene mayor riesgo de perforarse y que la popo caiga al abdomen.

Además, el proceso de falta de sangre a un órgano provoca una infección que puede progresar a una sepsis, es decir, paso de bacterias a la sangre a gran afectación del bebé.

Isquemia severa de una colostomía. Pueden observar el color negruzco del estoma.

Isquemia severa de una colostomía. Pueden observar el color negruzco del estoma.

Necrosis de una colostomía

Necrosis de una colostomía. Pueden observar el color blanquecino, con descamación de un tejido negro y enrojecimiento alrededor.

6-. Estenosis de la colostomía:

La estenosis es la estrechez en la salida de la colostomía.

¿Por qué ocurre?

Una estenosis ocurre por que, cuando el intestino pasa a través de la pared abdomen, los músculos aprietan el intestino y la salida no es lo suficientemente grande para que el niño pueda expulsar las evacuaciones con facilidad.

¿Cómo podemos identificarlo?

Podemos sospecharlo por la clínica.

Un paciente que pasa horas o días sin evacuar con una colostomía, debemos de sospechar que, o bien el estoma está estrecho, o bien el estoma está tapado por un objeto que el niño o niña pudo comerse, ya sea una moneda o un hueso de fruta o cualquier otro elemento.

En ocasiones, los niños no dejan de evacuar, pero evacuar con dificultad o poco. La popo se empieza a acumular antes de la salida de la colostomía y se impactan, es decir, la popo se hace dura y sólida. Así, empiezan a crecer de forma patológica las bacterias, y esto inflama al intestino y los niños empiezan a tener diarreas con muy mal olor.

Otras veces, solo al explorar al bebé se observa que la salida del estoma es plana y excesivamente pequeña.

¿Cómo podemos confirmarlo?

Debemos explorar la colostomía e introducir unos dilatadores Hegar por el estoma para evaluar el tamaño o hacer un tacto, es decir, introducir un dedo por el estoma, para evaluar su tamaño y si el estoma comprime nuestro dedo.

Podemos realizar una radiografía de abdomen para confirmar si el bebé se tragó algún objeto que pueda estar obstruyendo la colostomía.

Además, podemos hacer un estudio de colograma proximal, es decir, un estudio de contraste por la colostomía que sí funciona. Si en el estudio observamos una dilatación importante del colon antes de la salida de la colostomía esto implica que el estoma está apretado o estrecho.

¿Qué puede provocar una estenosis del estoma?

Lo primero, empeora la calidad de vida del bebé que tiene la colostomía: puja para evacuar o no puede, tiene dolor abdominal o vómitos y sufre para hacer popo.

Un estoma estrecho puede provocar una retracción del estoma, lo conversaremos más a fondo en el siguiente punto.

Además, una estrechez de la colostomía provoca una dilatación muy importante del colon proximal, es decir, de antes de la colostomía. Cuando llega el momento de cerrar la colostomía, el extremo de intestino que sí funciona estará enorme e inflamado, y el extremo del intestino que no funciona estará muy pequeño. Esto dificulta la unión intestinal y puede provocar que falle el cierre de la colostomía.

¿Cómo podemos solucionarlo?

En casos leves, podemos ayudar al bebé a evacuar sin tener que operarlo. Podemos usar diferentes técnicas según cada caso, bien de irrigaciones a través de la colostomía o bien de enemas a través de la colostomía, para ayudar al niño o niña a hacer popo mientras tenga su colostomía.

Por el contrario, en casos más graves, en los que el niño batalle mucho para evacuar o no pueda expulsar su matera fecal o la estenosis provoque una retracción (ver el siguiente punto), el paciente necesitará una nueva cirugía para hacer de nuevo el estoma y que la salida del intestino sea más amplia y no esté comprimida.

Estenosis de una colostomía invertida

¿Parece una colostomía normal?

El paciente no podía evacuar, apenas tenía unos milímetros de amplitud y además está invertida (el estoma funcional es el de abajo, el no funcional es el de arriba). Puedes ver su colograma en la siguiente fotografía.

Colograma distal del paciente previo

Este es el colograma distal del paciente previo.

Pueden ver que la colostomía está invertida porque el estudio está hecho en el estoma de arriba (es el que no funciona) y en el estoma de abajo se ve que el paciente se tragó una moneda que no podía sacar por la importante estrechez de su estoma proximal.

Estenosis del estoma proximal

Se observa en la fotografía un estoma proximal plano y muy pequeño, a diferencia del ejemplo anterior.

7-. Retracción de una colostomía:

La retracción ocurre cuando un estoma que previamente estaba maduro se hunde dentro de la pancita y desaparece.

¿Por qué ocurre?

La mayoría de las veces ocurre porque el estoma estaba muy apretado por los músculos de alrededor, es decir, tenía cierta estenosis o estrechez. De repente, es estoma se introduce en la cavidad y ya no puede volver a salir, porque el orificio de los músculos de la piel lo impide.

Otras veces ocurre porque el estoma no está fijo a la pared abdominal y se introduce en el abdomen con facilidad.

¿Qué problemas puede provocar?

Debido a que el estoma ya no está maduro o alto, sino que queda plano, el paciente puede empezar a tener dermatitis de la piel y los papás ya no pueden pegar una bolsa.

En otras ocasiones, cuando la salida del estoma es estrecha, al introducirse el intestino en el abdomen el paciente batalla para evacuar.

¿Cómo podemos solucionarlo?

Si es leve, pudiéramos conseguir exteriorizar el estoma con una manipulación de la pancita del bebé o con dispositivos de bolsas de colostomías de dos piezas con barreras cutáneas convexas. ¿Quieres saber más sobre los diferentes tipos de bolsas de colostomías? Pulsa aquí.

En otras ocasiones, el paciente necesita una cirugía para rehacer el estoma y así mantener una adecuada calidad de vida mientras el niño o niña tenga la colostomía: que pueda evacuar con facilidad, que no se lastime su piel y que los papás puedan pegar una bolsa.

Aspecto postoperatorio de una colostomía en una niña con malformación anorrectal

Aspecto postoperatorio de una colostomía en una niña con malformación anorrectal.

Retracción de la colostomía de la misma paciente a los 6 meses de la cirugía

Retracción de la colostomía de la misma paciente a los 6 meses de la cirugía: la niña tuvo de forma brusca una retracción de la colostomía con dolor e imposibilidad para evacuar.

Rehechura de la colostomía en la misma paciente tras el episodio agudo de retracción

Rehechura de la colostomía en la misma paciente tras el episodio agudo de retracción.

 8-. Malposición de una colostomía:

Los problemas que vamos a comentar a continuación están más relaciones con la localización, posición o forma de realizar un estoma, es por ello que los englobamos todos en un solo grupos.

Los problemas por malposición de una colostomía son los siguientes:

A-. Estomas muy cercanos el uno del otro:

Como ya lo habíamos conversado previamente en nuestra página sobre los tipos de colostomías, la mejor colostomía para un bebé independientemente de su problema es la colostomía con un estoma proximal maduro, es decir, alto, y una fístula mucosa distal, es decir, un estoma que no funciona plano.

Los estomas deben estar separados por un puente de piel.

¿Qué problemas pueden presentarse?

 

  • No permite pegar una bolsa adecuadamente, más cuando ambos son maduros. Esto ya lo habíamos conversado más arriba en el apartado de dermatitis, pues al no poder colocar una bolsa, la popo cae sobre la piel del bebé y la irrita, en mayor o menor gravedad.
  • Cuando los estomas están muy juntos, la popó puede pasar del estoma que sí funciona al que no funciona. Esto no es  muy bueno de forma inicial:
Fotografía de colostomía en cañón de escopeta

Fotografía de una colostomía de estomas muy juntos, lo que también se conoce con el nombre de cañón de escopeta.

Como se puede observar, la popo puede pasar con facilidad de un estoma a otro.

Además, es difícil pegar una bolsa en este tipo de colostomías.

¿Quieres saber más sobre los diferentes tipos de colostomías? Pulsa aquí.

B-. Estomas muy lejos el uno del otro:

Colocar los estomas muy lejos uno de otro no es muy deseable para un paciente.

Obviamente, no vamos a tener los problemas previos de no poder colocar una bolsa, o paso de popo del estoma que sí funciona al que no funciona con los resultados desfavorables que esto condiciona.

El problema en estos pacientes va a ser en el cierre de la colostomía: cuando los estomas están cercanos, el cierre de la colostomía se realiza con una herida alrededor de los estomas.

Cuando los estomas están muy separados necesitamos heridas muy grandes para hacer la unión intestinal, o heridas en el centro del abdomen además de las heridas en los estomas, lo que no es ideal para los pacientes, que tendrán más cicatrices y más dolor tras la cirugía.

Fotografía de paciente con colostomía transversa con estomas separados, uno a la derecha y otro a la izquierda

Fotografía de paciente con colostomía transversa con estomas separados, uno a la derecha y otro a la izquierda

Fotografía de colostomía izquierda de estomas muy separados, uno superior y otro inferior

Fotografía de colostomía izquierda de estomas muy separados, uno superior y otro inferior

C-. Estomas invertidos:

Esto ocurre cuando el cirujano invirtió los estomas, el decir, el estoma maduro es el distal, es decir, el que no funciona, y el plano y pequeño es el proximal, es decir, por donde sale la popo.

Esto provoca una gran dermatitis, porque el estoma por el que el paciente evacua es plano, lo que impide pegar una bolsa.

Además, si el estoma es pequeño, esto dificultará que el paciente pueda evacuar y provocará dilatación del intestino proximal, lo cual no es deseable para el futuro cierre de colostomía.

Por último, los estomas invertidos pueden dificultar la corrección del problema del paciente, pues el segmento de intestino desde el estoma que no funciona hacia el ano puede no tener el tamaño adecuado.

La mayoría de estos niños necesitan una nueva cirugía para rehacer adecuadamente la colostomía.

Colostomía de estomas invertidos

Colostomía de estomas invertidos: se puede observar como el que es maduro y alto no tiene salida de materia fecal mientras que el que es plano y pequeño tiene una gran dermatitis por el contacto de la piel con la popo.

D-. Colostomía hecha muy distal:

Cuando realizamos una colostomía para un niño con una malformación anorrectal, siempre debemos de pensar que debemos corregir en algún momento el problema de este paciente.

Debemos de tener un segmento de intestino con suficiente longitud desde el estoma que no funciona para llegar al ano sin tensión.

El segmento de intestino del estoma distal hacia abajo solo lo vamos a conocer cuando hagamos un colograma distal, ¿qué es esto?.

Es el estudio que nos permite saber si hay o no fístula, dónde está la fístula, la distancia del intestino a la piel y la longitud del pedacito de intestino desde la colostomía que no funciona hasta la fístula.

Cuando el pedacito de intestino desde el estoma que no funciona hasta la fístula es muy cortito, esto puede dificultar la corrección, y muchos cirujanos optan por quitar este segmento y descender la colostomía proximal. Esto no es muy buena opción.

Recordemos que el recto del paciente es el órgano que permite almacenar popo. Si quitamos el recto, el paciente muy probablemente tendrá a futuro tendencia a la diarrea y menor posibilidades de control fecal.

¿Qué podemos hacer ante esta situación?

Hay muchas opciones, ninguna mejor o peor que la anterior, solo diferentes y cada doctor tiene que encontrar la mejor estrategia para corregir a un paciente que tiene un estoma muy distal.

  • Cerrar la colostomía, hacer una colostomía más proximal o una ileostomía y más adelante, en otra cirugía, corregir la malformación anorrectal.
  • Restituir el tránsito intestinal (cierre de la colostomía) y hacer el descenso en la misma cirugía, sin colostomía de protección, o dejando una colostomía de protección más proximal o una ileostomía.
  • Corregir la malformación y desmontar la fístula mucosa distal, reposicionándola más abajo en el abdomen (cuando es posible).
  • Hacer el mismo procedimiento que lo anterior (es decir, corregir la malformación y desmontar la fístula mucosa distal) pero en este caso cerrar la fístula mucosa en Hartmann. Esto soluciona el problema para la corrección de la malformación anorrectal pero lo más probable es que el cierre de la colostomía sea muy laborioso.
  • La opción menos deseable, como lo comentábamos más arriba, sería quitar el pedacito de recto y descender la colostomía proximal, con colostomía o ileostomía de protección o sin colostomía.

¿Quieres leer más sobre las colostomías muy distales? Pulsa aquí. Errors traps and culture of safety in anorectal malformations.

¿Te gustaría leer más sobre cómo corregir una malformación anorrectal con una colostomía muy distal? Colostomy in anorectal malformations

 

Colograma distal que muestra una colostomía realizada muy distal

Colograma distal que muestra una colostomía realizada muy distal: el pedacito de intestino no llegaría con facilidad al marcador colocado donde debería estar el ano.

Cloacograma que muestra una colostomía realizada muy distal

Cloacograma mediante tomografía computerizada que muestra como el pequeño segmento de recto no llegaría a la piel del periné porque está localizado a 71mm del marcador donde debería estar el ano.

E-. Sigmoidostomía superior derecha:

Como ya lo habíamos conversado antes, en los con enfermedad de Hirschsprung antiguamente se realizaban con mucha frecuencia las colostomías transversas derechas. ¿Quieres saber por qué? Pulsa aquí.

Aunque a día de hoy no se recomienda este tipo de colostomías, desgraciadamente, se siguen utilizando y realizando en muchos lugares del mundo.

Cuando el colon sigmoides está muy dilatado, en ocasiones el cirujano confunde el segmento intestinal, y lo que parece el colon transverso es en realidad el colon sigmoides muy dilatado.

La colostomía parece, por su localización, una colostomía transversa derecha. Sin embargo, cuando realizamos un estudio de colon por enema, o de colograma distal o proximal identificamos que en realidad la colostomía no está hecha en el colon transverso, sino en el colon sigmoides.

¿Qué problemas podemos encontrar?

Esto provoca que el extremo distal del sigmoides esté muy tenso, lo que dificulta cualquier abordaje transanal en los pacientes con enfermedad de Hirschsprung. Este tipo de colostomía obligará a hacer un abordaje abdominal y desmontar la colostomía previa para corregir la enfermedad.

Igual situación ocurriría en un paciente con malformación anorrectal, aunque este tipo de colostomía tiene una menor utilidad en esta condición. Habría que deshacer la colostomía para poder corregir la malformación.

Colograma distal en una paciente que parecía tener una colostomía transversa derecha

Colograma distal en una paciente que parecía tener una colostomía transversa derecha: al realizar un colograma distal observamos como el estoma estaba realizado en el sigmoides.

9-. Colostomía tipo Hartmann:

Este tipo de colostomía, que suele ser muy útil en adulto, no debería ser realizada en niños.

Consiste en que el estoma proximal, es decir, el que sí funciona, se exterioriza en la piel, mientras que el distal se cierra y queda abandonado dentro del abdomen. ¿Quieres saber más sobre este tipo de estoma? Pulsa aquí.

¿Qué problemas podremos tener con esta colostomía?

Esto no es muy deseable para el paciente: impide hacer estudios que nos indiquen como es el pedacito de intestino desde el estoma que no funciona hacia delante, porque no tenemos otro estoma.

Tampoco permite realizar irrigaciones para tratar la colitis por diversión.

Este fenómeno provoca que los niños tengan popo acumulada en el colon abandonado. Esto implica que haya sobrecrecimiento bacteriana, inflamación del colon y por tanto diarreas por la colostomía. Las irrigaciones limpian el colon y mejoran la consistencia de las evacuaciones por la colostomía, además de aumentar el crecimiento de los niños. ¿Quieres saber más sobre la colitis por diversión? Pulsa aquí.

Además, no permite que hagamos tratamientos de realimentación. Estos procedimiento permiten pasar popo o papillas por el estoma que no funciona para «preparar» al intestino previo a un cierre de estomas. ¿Quieres leer más sobre realimentación por el estoma distal?

Problemas en niños con malformaciones anorrectales

En específico, en los niños con malformaciones anorrectales, que tienen el recto cerrado o comunicado con la vía urinaria, si el intestino distal no tiene una salida, poco a poco se llegará esté segmento ciego de moco, que la produce el colon de forma natural.

Esto se conoce como «mucocele» o de orina. El acúmulo de material dentro de este pedazo de intestino de forma progresiva sin salida puede hacer que se rompa el intestino lo que pudiera provocar una peritonitis con posible fallecimiento del paciente. ¿Quieres saber más sobre colostomías en niños con malformaciones anorrectales? Pulsa aquí.

Problemas en niños con enfermedad de Hirschsprung

En particular en los pacientes con enfermedad de Hirschsprung, una colostomía tipo Hartmann, provocará acúmulo de moco y popo en el segmento de intestino que no funciona.

Esto se infectará y los niños sacan por el ano un material como purulento muy fétido, y son niños que suelen crecer popo y tener diarreas por el estoma que sí funciona por la colitis por diversión. ¿Quieres saber más sobre colostomías en niños con enfermedad de Hirschsprung? Pulsa aquí.

De nuevo, y aunque suene repetitivo, recomendamos que NO se utilicen colostomías tipo Hartmann en niños.

Tipos de colostomía: colostomía en Hartmann

Dibujo explicativo de colostomía tipo Hartmann: el estoma distal está cerrado dentro del abdomen

Colostomía tipo Hartmann

Colostomía tipo Hartmann en un bebé: se observa un único estoma que además tiene una retracción y está hundido y plano

10-. Colostomía agangliónica:

Cuando realizamos una colostomía en un paciente con enfermedad de Hirschsprung, como ya lo habíamos conversado, debe hacerse en una zona normogangliónica con biopsia transoperatoria, ¿quieres leer más sobre esto?.

¿Por qué puede suceder?

En ocasiones los cirujanos observan la zona de transición, es decir, donde el intestino pasa de ser gordo a ser pequeño o estrechito, y hacen la colostomía inmediatamente sobre la zona de transición, para que el paciente no pierda apenas colon.

Esta buena acción puede perjudicar al paciente: a veces esta zona dilatada todavía no tiene células ganglionares en ambos plexos, y para efectos práctivos, la colostomía no va a funcionar porque todavía tiene enfermedad de Hirschsprung.

En otras ocasiones los doctores no ven una zona de transición, sino todo el colon con el mismo tamaño y deciden hacer una colostomía sin saber si está zona tiene o no la enfermedad de Hirschsprung.

¿Cómo se identifica o diagnostica?

El paciente generalmente se mantiene osbtruído: imposibilidad para evacuar, distensión abdominal, nauseas o vómitos o diarreas mal olientes y explosivas.

Si hacemos una exploración de la colostomía vamos a identificar que tiene un tamaño normal, es decir, que no es un problema de estrechez o de estenosis.

En un colograma proximal observaremos cómo el intestino, previo a la colostomía o a la zona del intestno que ya es normal, se dilata, y tiene popo acumulada. El diagnóstico lo realiza una biopsia del estoma que nos indica que no hay células ganglionares.

¿Cómo solucionamos este problema?

El tratamiento, si el segmento agangliónico es pequeño o corto en longitud, son irrigaciones a través de la colostomía. Si el paciente mejora con irrigaciones por la colostomía, puede expulsar su popo y sus gases y comer, se mantendrá con este tratamiento hasta el momento de su cirugía.

Si el paciente no mejora con irrigaciones, necesitará una nueva cirugía para realizar una colostomía en un lugar que ya no tenga enfermedad, confirmado con una biopsia transoperatoria que reporte células ganglionares.

Zona de transición en un paciente con enfermedad de Hirschsprung

Zona de transición en un paciente con enfermedad de Hirschsprung: se observa donde el intestino pasa de ser grueso y dilatado a la zona de menor calibre que está tomada por el intrumento quirúrgico.

Colograma proximal realizado a través de una colostomía agangliónica

Colograma proximal realizado a través de una colostomía agangliónica: se observa la gran dilatación del colon con impacto fecal previo a la colostomía

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